甲狀腺腫瘤
甲狀腺結節腫發生原因為何？
『甲狀線結節腫』是相當普遍的疾病，所幸大多數甲狀腺結節都是良性，祇有極少數是惡性─即甲狀癌。會造成甲狀腺結節腫原因大致有因碘缺乏、家族遺傳、自體免疫性疾病、飲水中或食物中有致甲狀腺腫物質或童年、青春期時頭頸部有接受過低劑量治療性放射線照射也會誘發甲狀腺腫。自食鹽加碘後，因碘缺乏導致甲狀腺腫目前已很少發生於年輕患者身上。食物引致甲狀腺腫，需經大量服用才會產生，主要因食物中含硫氰化物的一種天然致腫物質，常見於樹薯、蘿蔔、大白菜或香菸中。飲用污染水質也會造成甲狀腺腫，可能與水中含腐土酸有關。自體免疫性甲狀腺疾病常見於瀰漫性毒性甲狀腺腫（葛瑞夫茲氏病）或橋本氏甲狀腺炎；其他如亞急性甲狀腺炎與病毒感染有關，或偶見與細菌感染有關的急性化膿性甲狀腺炎，此情形也會發生甲狀腺腫大。
要如何區別良性與惡性甲狀線結節腫？
主要可從臨床病史，甲狀腺之觸診、核子醫學影像學掃描，抽血及利用細針細胞穿吸來加以鑑別診斷良性或惡性結節；譬如老年人發生快速成長的甲狀腺腫瘤或生長單一堅硬或固定的結節，極可能是惡性跡象。『良性甲狀腺瘤』觸診上一般較柔軟與周圍組織界線清楚。有時常常在上呼吸道感染後發生甲狀腺變硬、腫痛難忍，甚而痛到下巴、耳後，可能伴隨暫時性甲狀腺機能異常，此乃良性亞急性甲狀腺炎，吃藥治療即可，大部份可自癒，腺體隨時間會變軟。『惡性結節』一般較硬、不平滑，可能與頸部組織發生粘黏，有時會合併頭部淋巴腺腫大。利用放射性同位素對甲狀腺行核醫造影，若顯示功能性結節，則此結節是癌症的機會極低～約祇佔2％機會；若是非功能性結節則可能為惡性腫瘤，尤其單一冷性（非功能）結節約有20％的機會是甲狀腺癌；由於癌症往往是冷性結節，但大部份的冷性結節還是良性，因此欲於手術前準確診斷結節的良惡與否，「核醫掃描」已被「細針細胞穿吸術」所取代。其實對單一甲狀腺結節的診斷，只要利用空針對腫瘤穿吸細胞化驗，大都可有效分辨良性或惡性，準確度至少九成以上；假使細針細胞穿吸報告為良性，一般建議服用甲狀腺素一段期間再評估，服用甲狀腺荷爾蒙有部份患者可使單一結節縮小，但如果腫瘤已產生鈣化則無效。假如服用甲狀腺荷爾蒙一段期間後（一般3～6個月）腫瘤持續增大或血中甲狀腺球蛋白數值上昇，則需再次施行細胞穿吸檢查或手術切除腫瘤。無可諱言，在門診不需麻醉即可施行的細胞穿吸術雖極簡單，高準確度，但臨床上還是約有5％呈現偽陰性診斷（即事實是甲狀腺癌，但細胞報告為良性；因而從門診追蹤腫瘤大小變化，配合臨床觸診及參考血中甲狀腺球蛋白數值變化，當有辦法將不幸的偽陰性診斷率降至最低，“千萬別以為一次的細胞化驗良性，就斷定腫瘤一定是良性”。「細胞穿吸術」檢查的弱點在於無法診斷濾泡性甲狀腺癌，此類甲狀腺癌須賴手術才有辦法確定癌症診斷，要注意細針細胞報告為濾泡贅瘤細胞，則約有20％機會為「濾泡癌」，呈現此種細胞學結果最好接受手術確定診斷（圖一）；除非病人是年輕且腫瘤較小的低危險族群。利用口服甲狀腺素以壓抑腫瘤成長，應避免用於有心臟病史或體力虛弱老人身上，過量的甲狀腺素使用還是有其副作用存在。
什麼情形下須手術治療？
非毒性甲狀腺結節的手術適應症不外乎下列三項：
1.經診斷確定或懷疑是甲狀腺癌
2.腫瘤太大以致對食道、氣管或縱膈腔血管造成壓迫症狀（圖二）
3.影響到頭部美觀的腫瘤（圖三）。
當然手術也會有偶發併發症，如：
1.傷口出血
2.喉返神經的傷害導致聲音沙啞
3.副甲狀腺機能低下症。術後發生出血情形偶見，術中的仔細止血，大部份可避免它發生。喉返神經的傷害發生率約1％；一般它常發生於甲狀腺的再次手術或廣泛性的腫瘤侵犯須執行較徹底複雜式時或者因手術醫師的經驗問題。副甲狀腺機能低下症絕大部份為暫時性，可恢復；但可能會有永久性低下，不過在有經驗醫師手中，此種併發症發生率極低，（約祇佔1％）。
良性甲狀腺結節腫手術後會不會復發？術後需否服藥預防？
手術後腫瘤發生復發是有可能，但比率不高。大部份的復發多發生於第一次手術未將病變結節完全切除，故若在第一次手術時能將所有病變結節切除，而且術後抽血具有正常甲狀腺機能或低下數值的「甲促素」，則腫瘤的復發並不多見。多發性結節腫於手術後，若長期使用甲狀腺素可減低復發機會，惟不同文獻對此法預防復發真正價值仍有點爭論；不過目前學者大多同意術後血中甲促素高者採用甲狀腺素來預防結節復發較具實質意義。單一良性濾泡腺瘤，手術後不需服用甲狀腺素以預防復發，因為濾泡腺瘤，極少術後復發。幾乎所有甲狀腺癌患者經手術治療後都得終生服用甲狀腺素，一方面用以補充因腺體切除後導致體內甲狀腺荷爾蒙的不足，另一方面利用甲狀素的服用來壓抑體內甲促素，可有效防止分化良好型甲狀腺癌的復發。
(國泰醫院)
一般外科主治醫師／杜世興
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